根津歯科医院 初診予約フォーム

こちらのページより予約の申し込みができます。
当院より折り返しの予約受付完了メール(または確認のお電話)を差し上げて、予約完了となります。

なお予約受付完了メールは「予約をお取りしました/根津歯科医院です」という件名で
通常半日以内に送信しますが、
休診日・日祝等をはさむタイミングによっては
最大1日半かかりますことをご了承いただけますと幸いです。

本日より3診療日後以降から受け付けます。

既に取ってある予約の変更やキャンセルのご連絡は、必ずお電話にてお願いいたします。

◆◆初診予約フォームをGmailアドレスでご利用の患者様より「返信が届かない」と
お問い合わせを受ける事案が時々発生しております。
大変お手数ですが、2診療日経っても当院から返信もお電話も無いという場合には、
今一度Gmail内の「すべてのメール」フォルダ「迷惑メール」「ゴミ箱」等を

ご確認いただけますと幸いです。申し訳ありませんがよろしくお願いいたします。◆◆


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◆お名前


◆年齢  
◆性別 

◆ご住所

◆ご連絡先電話番号

◆メールアドレス

◆メールアドレス (再度入力)

◆ご希望日時
第一希望 
 
 
     
 
第二希望 
 

ご注意 ご希望日は、本日より 3診療日後以降 から受け付けます。 
       土曜日の最終受付は、14:00です。

◆ご希望診療内容(複数回答可)
 【こちらに入力した内容は初診当日に全て行えるとは限りませんのでご了承ください】
検診  川崎市歯っぴーファミリー健診  川崎市歯周疾患検診 
クリーニング  歯周病相談  虫歯 詰め物・差し歯がとれた
噛むと痛い 歯茎が腫れた 入れ歯の相談・修理・製作 お子様のフッ素・予防
ホワイトニング その他

◆当院での受診は 

(下の備考欄に診察券裏に記載されているIDを
    ご記入ください。わからない場合は空欄で構いません。)

◆備考欄:特にご希望する点などがありましたらご記入ください


 
 
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診療受付時間:平日 10:00〜12:00 15:00〜19:00
       土曜 9:00〜14:00
休診日:木曜・日曜・祝祭日