根津歯科医院　初診予約フォーム

こちらのページより予約の申し込みができます。
当院より折り返しの予約受付完了メール（または確認のお電話）を差し上げて、予約完了となります。

※のついた項目は入力必須項目です。

本日より3診療日後以降から受け付けます。
　
既に取ってある予約の変更やキャンセルのご連絡は、必ずお電話にてお願いいたします。

 

◆お名前 ※


◆年齢 ※ 　 歳
◆性別 ※　 男 女

◆ご住所 ※

◆ご連絡先電話番号 ※

◆メールアドレス ※

◆メールアドレス (再度入力) ※

◆ご希望日時 ※
第一希望　
 月 日  
 
     
 
第二希望　
 月 日 

！ご注意　ご希望日は、本日より　3診療日後以降　から受け付けます。　
　　　　　　　土曜日の最終受付は、14：00です。

◆ご希望診療内容（複数回答可） ※
　【こちらに入力した内容は初診当日に全て行えるとは限りませんのでご了承ください】
検診　 クリーニング　 歯周病相談　 虫歯 詰め物・差し歯がとれた
噛むと痛い 歯茎が腫れた 入れ歯の相談・修理・製作 お子様のフッ素・予防
ホワイトニング その他

◆当院での受診は　※

◆特にご希望する点などがありましたらご記入ください


  
 
診療カレンダー　背景■は休診です。

2018年11月
日 月 火 水 木 金 土
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 *22 23 24
25 26 27 28 29 30  

※11月22日(木)は午前のみの診療(午後休診)となります。

2018年12月
日 月 火 水 木 金 土
            1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 *28 29
30 31 1月5日(土)より診療


　 ※12月28日(金) は午前のみの診療(午後休診)となります。


 

診療受付時間：平日　10：00〜12：00　15：00〜19：00
　　　　　　　土曜　9：00〜14：00
休診日：木曜・日曜・祝祭日